Лазеры в лечении сосудистой патологии кожи

Олег Шептий, к. м. н., врач-хирург, дерматолог Института пластической хирургии и косметологии, член Американского общества лазерной медицины и хирургии, г. Москва

Среди показаний к лазеротерапии сосудистая патология кожи занимает третье место после эпиляции и коррекции возрастных изменений. Эффективное лечение сосудистых образований требует четкого представления о механизмах формирования данной патологии.

Окончание. Начало статьи в № 9/2017 «Kрасота PROf».

Спектр показаний к лазеротерапии сосудов

Первичным морфологическим элементом капиллярной ангиодисплазии (винного пятна) является розовато-красное или красно-фиолетовое пятно без признаков воспаления, не выступающее над кожей и не изменяющее ее эластичность, плотность, рисунок. Как правило, это мономорфное образование. Винное пятно состоит из эктатических капилляров и венул диаметром от 50 до 250 мкм и глубиной до 200–800 мкм. Возможно поражение не только поверхностного, но и глубокого сосудистого сплетения. Отсутствие адекватной регуляции вазоконстрикции приводит к прогрессирующему расширению некоторых звеньев микроциркуляторного русла, формированию эктазий. Результатом нарушения симпатической иннервации сосудистого тонуса в период эмбриогенеза становится формирование стойкого пятна, видимого сразу после рождения.

Вишневые ангиомы возникают вследствие сферического или тубулярного расширения капиллярных петель в дермальных сосочках с наличием извитых перекрестных связей между сосудистыми петлями.

Сенильные венозные ангиомы локализуются на губах, лице, ушных раковинах преимущественно у пожилых пациентов. Гистологически они не являются истинными ангиомами, а представляют собой резко расширенные тонкостенные венулы, окруженные дегенерированной соединительной тканью.

Помимо этого, лазерное воздействие эффективно используется при патологиях, обусловленных расширением сосудов. К таким патологиям относятся:
– розацеа (I, II стадии);
– диффузное покраснение кожи (конституциональный вариант);
– вирусные бородавки (коагуляция питающего сосуда приводит к ее постепенной деструкции);
– красные рубцы (на ранних стадиях формирования рубца в период активного ангиогенеза возможно предотвращение избыточного накопления рубцовой ткани);
– свежие эритематозные растяжки (стрии появляются при эндокринопатии, протекающей с выраженным гиперкортицизмом, преимущественно у девочек пубертатного возраста и у женщин при ожирении, терапии кортикостероидными гормонами, болезни Иценко – Кушинга, при быстром наборе веса, беременности; лазеротерапия красных растяжек может уменьшить выраженность эритемы);
– пойкилодермия Сиватта (отмечается высокая эффективность при удалении сосудистой дисхромии, сопровождающей эту патологию);
– флебэктазии и телеангиэктазии нижних конечностей.

Механизм воздействия лазерного излучения на сосуды

Лазер – это сложное квантовое устройство со своими специфическими особенностями (когерентность, монохромность, коллимация), определяющими те или иные биофизические и биологические эффекты лазерного излучения на живую ткань. Поглощение света, проходящего сквозь ткань, зависит от его исходной интенсивности, толщины слоя вещества, через которое проходит свет, длины волны поглощаемого света и коэффициента поглощения. Если свет не поглощается, никакого его воздействия на ткани не происходит. Когда фотон поглощается молекулой-мишенью (хромофором), вся его энергия передается этой молекуле. Идеальным селективным воздействием можно считать такое воздействие, при котором лучи лазера поглощаются только структурами мишени, а за ее пределами поглощение отсутствует. Эта цель достигается подбором характеристик лазера: длины волны и режима облучения – плотности энергии, длительности импульса. Они должны обеспечить поглощение лазерного света хромофором (окрашенной структурой-мишенью), что приведет к его разрушению или обесцвечиванию за счет превращения энергии излучения в тепловую (фототермический эффект) или в некоторых случаях в механическую энергию (фотомеханический эффект).

Эти выводы легли в основу теории селективного фототермолиза. Ее основные положения следующие.

Тканевые хромофоры, такие как меланин и гемоглобин, поглощают свет тем интенсивнее, чем короче длина волны излучения.
Эффективность поглощения лазерного излучения в глубоких слоях кожи растет с увеличением длины волны; иными словами, чем больше длина волны, тем глубже проникает излучение.
Чем меньше размеры мишени, тем короче должен быть импульс излучения. И наоборот, более крупная мишень требует более длительного воздействия.

К примеру, для облучения патологических сосудов винного пятна наиболее рациональным является использование лазера с длиной волны, соответствующей пикам светопоглощения оксигемоглобина (λ = 532, 577, 585 и 595 нм), при длительности импульсов порядка миллисекунд, поскольку при этом поглощение излучения меланином будет незначительным (положение 1 теории селективного фототермолиза). Относительно большая длина волны эффективно обеспечит глубинный прогрев ткани с коагулирующим действием на сосуды глубокого сосудистого сплетения или подкожной жировой клетчатки (положение 2). А сравнительно продолжительный импульс должен обеспечить объемное и равномерное распределение энергии внутри крупной мишени с последующей ее постепенной деструкцией (положение 3).

Мишенью лазерного воздействия при лечении сосудистой патологии является оксигемоглобин эритроцитов, находящихся в многочисленных расширенных сосудах дермы. Наибольшее поглощение излучения оксигемоглобином происходит в диапазоне 488–600 нм. Пики поглощения – 542 и 577 нм. В результате поглощения хромофором лазерного излучения сосуд подвергается воздействию достаточного количества квантовой энергии, что приводит к его коагуляции или разрыву в зависимости от длительности импульса. Чтобы максимально уменьшить повреждение окружающих тканей высокой температурой, длительность импульса не должна превышать время термической релаксации (ВТР) структуры (мишени), на которую направлено воздействие.

Современные лазеры: выбор показаний, особенности методик

На сегодняшний день для лечения сосудистой патологии кожи доступно несколько квантовых устройств:

– импульсный лазер на красителях (ИЛК) с длиной волны 585 и 595 нм;

– калий-титанил-фосфатный (КТФ) с длиной волны 532 нм;

– источник интенсивного импульсного света (ИИИС) с длиной волны 515–1200 нм;

– александритовый лазер с длиной волны 755 нм;

– диодный лазер с длиной волны 800–900 нм;

– длинноимпульсный неодимовый лазер (Nd: YAG) с длиной волны 1064 нм.

ИЛК считают золотым стандартом в лечении кожной сосудистой патологии. Они генерируют излучение с длиной волны 585 или 595 нм с большей длительностью импульсов. Несмотря на то, что лазерный свет с длиной волны 595 нм глубже проникает в ткани по сравнению с 585 нм, степень поглощения излучения оксигемоглобином уменьшается после 585 нм. Поэтому для увеличения глубины проникновения ИЛК с длиной волны 595 нм требуется дополнительное повышение плотности потока излучения на 20–50% по сравнению с ИЛК 585 нм.

Современный ИЛК с длиной волны 595 нм обладает важными преимуществами – изменяемой длиной импульса (0,45–40 мс) и криогенной системой охлаждения эпидермиса. Это позволяет использовать данный лазер для лечения широкого спектра сосудистых патологий. В диапазоне 0,45–3 мс лазерное излучение создает кавитационный эффект с разрывом стенки сосуда (фотомеханический эффект). Этот режим применяется преимущественно для лечения капиллярных пороков развития – винных пятен, включая гипертрофированную форму, поверхностных гемангиом, всех типов ангиом.

В диапазоне 6–40 мс возникает фототермический эффект, обеспечивающий медленное нагревание сосуда, что приводит к внутрисосудистому свертыванию и сжатию коллагена стенки сосуда. При длинноимпульсном режиме излучению подвергаются сосуды большего диаметра и глубины залегания, обеспечивая выраженный клинический результат при лечении лицевых ТАЭ. Коррекция (устранение) ТАЭ и уменьшение выраженности эритемы могут быть достигнуты наложением импульсов с меньшей плотностью светового потока, но с большей длительностью, позволяя избежать появления пурпуры после лечения. Степень «очищения» кожи от ТАЭ после одного сеанса лазерного лечения увеличилась с 67% при использовании неперекрывающихся импульсов до 85% после применения методики наложения импульсов.

Неодимовый лазер с удвоением частоты (КТФ-Nd: YAG, 532 нм) – это устройство, в котором используется кристалл алюмоиттриевого граната с добавленными в решетку ионами неодима. Nd: YAG характеризуется непрерывной генерацией излучения с длиной волны 1064 нм, которое затем подвергается удвоению частоты на кристалле калий-титанил-фосфата. Получаемый в результате зеленый свет с длиной волны 532 нм хорошо поглощается гемоглобином. Лечению КТФ-лазером хорошо поддаются в основном ТАЭ лица, плоские винные пятна, поверхностные капиллярные гемангиомы, вишневые и паукообразные ангиомы. Процедура обычно переносится хорошо, без формирования пурпуры. Но имеются риски образования корочек и рубцевания.

Лазеры с большей длиной волны – александритовый (755 нм), диодный (800–900 нм) и неодимовый (1064 нм) – также могут успешно применяться для лечения сосудистых образований. Благодаря повышенной проницаемости излучения в более глубокие слои кожи, они могут быть использованы для лечения ретикулярных вен, расположенных на лице и нижних конечностях, которые плохо поддаются воздействию ИЛК и КТФ-лазеров.

Источник интенсивного импульсного света (ИИИС) генерирует некогерентное полихроматическое излучение в диапазоне 515–1200 нм. Имея широкий диапазон длин волн, излучение ИИИС способно достигать сосудов-мишеней, расположенных на различной глубине от поверхности кожи. Системы ИИИС эффективно используются для лечения различных патологических состояний, включая ТАЭ лица, пойкилодермию Сиватта, поверхностные гемангиомы и винные пятна.

Заключение

Лечение сосудистой патологии кожи постоянно совершенствуется и оптимизируется. Достижения последних лет в области лазерных технологий внесли огромный вклад в терапию сосудистых мальформаций, гемангиом и телеангиэктазий, обеспечили высокий и быстрый клинический результат наряду с низким, по сравнению с другими методами, уровнем осложнений. Однако врачам, использующим в своей практике лазерные методы лечения, следует постоянно повышать квалификацию для более глубокого понимания процессов взаимодействия лазерного излучения с биологическим тканями. Это позволит улучшить качество лечения и тем самым популяризировать высокотехнологичные методы дерматокосметологии.

 

 

Полная печатная версия:
Архив...