Лазеры в лечении сосудистой патологии кожи

Олег Шептий, к. м. н., врач-хирург, дерматолог Института пластической хирургии и косметологии, член Американского общества лазерной медицины и хирургии, г. Москва

Среди показаний к лазеротерапии сосудистая патология кожи занимает третье место после эпиляции и коррекции возрастных изменений. Это обусловлено тремя факторами – многообразием сосудистых дефектов, высокой частотой встречаемости, выраженной клинической эффективностью квантовых технологий. В современной дерматокосметологии лазерное лечение поражений сосудов кожи заняло доминирующие позиции в структуре лечебных мероприятий, что объясняется как усовершенствованием оборудования и протоколов лечения, так и расширением показаний для применения лазеров. При этом в отдельных клинических случаях лазерная терапия стала если не единственным, то превалирующим методом лечения. В других случаях она является мощным дополнением к комплексному лечению различных видов патологии кожи, таких как розацеа, псориаз, различные виды воспалительных заболеваний, различные формы эритемы и др.

Эффективное лечение сосудистых образований требует четкого представления о механизмах формирования данной патологии.

Морфофункциональные и этиологические особенности формирования сосудистой патологии кожи

Сосудистая система дермы человека состоит из двух взаимосвязанных сосудистых сплетений – поверхностного и глубокого, с дополнительными сосудистыми сетями, которые окружают потовые железы и волосяные фолликулы. Поверхностное сосудистое сплетение (ПСС) представляет собой взаимосвязанную сеть сосудов, которую парные артериолы и венулы образуют под поверхностью эпителия и параллельно ему. Капилляры отходят от артериол, поднимаются в сосочковый слой дермы и в просветы эпидермальной сети, после чего возвращаются к венулам, формируя структуру, похожую на аркады. Артериолы и венулы ПСС соединены короткими прямыми сосудами с артериолами и венулами более глубокого плоского сплетения анастомозирующих сосудов (ГСС).

Плоскость ГСС параллельна плоскости ПСС, она находится над границей между сетчатым слоем дермы и подкожной жировой клетчаткой (ПЖК). ГСС получает кровь через пенетрирующие сосуды из ПЖК и дренируется венами с клапанами. Клапаны обычно расположены там, где мелкие сосуды соединяются с крупными, тем самым препятствуя обратному току крови.

Сегменты сосудистой системы могут отдельно или совокупно отвечать на различные стимулы, экзогенные (физические, химические, биологические) или эндогенные (аллергические, гормональные, пищевые, инфекционные, токсические, наследственные, нервно-психические факторы и рефлекторные реакции, влияя на проявление кожных заболеваний.

Выявление и оценка этих факторов в ходе сбора анамнеза – обязательное требование, выполнение которого непосредственно влияет не только на выбор лечения, но и на прогноз заболевания и развитие осложнений. Применение лазерного воздействия крайне небезопасно при фотодерматозах, патологии соединительной ткани дермы, воспалительных заболеваниях, связанных с аномальной гуморальной реактивностью (при многоформной эритеме, эпидермальном некролизе, токсикодермии, кольцевидной гранулеме и др.), склонности к формированию избыточной рубцовой ткани, включая келоид. Из физических факторов воздействия на кожу пристальное внимание следует уделять УФ-инсоляции как наиболее распространенной причине возникновения различных осложнений после лазеротерапии в виде диспигментаций, ожогов, рубцов.

С другой стороны, использование специализированных лазеров может способствовать уменьшению симптомов воспаления при хронических заболеваниях кожи нейрогуморального генеза (например, розацеа), улучшать их течение и прогноз. С помощью лазерных технологий удается избавить пациента от эритемы, телеангиэктазий, уменьшить папуло-пустулезные высыпания, а также предотвратить развитие гиперплазии соединительной ткани и сальных желез (ринофимы).

Однако одним из самых существенных моментов при выборе лазерного метода лечения является определение вида и локализации поражений сосудов кожи.

Виды сосудистой патологии кожи

Реагировать на патогенное воздействие с последующим повреждением могут все сосуды кожи. Но чаще всего это капилляры, артериолы и венулы, расположенные в дерме и образующие микроциркуляторные единицы (МЦЕ). Примерами их поражения могут служить вишневые или паукообразные ангиомы, капиллярные пороки развития. Локализация сосудистых дефектов весьма разнообразна и по глубине залегания, и по площади – от ограниченных очагов (иногда очень мелких, в пределах одной МЦЕ) до диффузных и даже генерализованных (занимающих значительные площади или почти весь кожный покров).

Сосудистая патология кожи может проявляться в нескольких вариантах:
– расширением сосудов (преимущественно капиллярной вазодилятацией), что ведет к увеличению объемного кровотока;
– сужением капилляров – вазоконстрикцией и, как следствие, снижением обменного кровотока;
– нарушением проницаемости сосудистой стенки, ведущим к изменению, с одной стороны, механизмов транспорта различных компонентов крови, с другой – к увеличению экссудации плазмы и выходу форменных элементов крови в ткани дермы (диапедезу);
– нарушением сосудистой реактивности, проявляющимся изменением механореактивности (дермографизма), термореактивности, нейро- и гормональной реактивности, что может лежать в основе развития той или иной патологический реакции на эндогенные раздражители.

Спектр показаний к лазеротерапии сосудов

Из перечисленных видов патологической реакции наиболее подходящим вариантом для лазерной коррекции является стойкое расширение капилляров и мелких венул дермы, именуемых телеангиэктазиями (ТАЭ). Различают первичные и вторичные ТАЭ. Первичные ТАЭ чаще всего возникают как проявление врожденных пороков развития капилляров. К наиболее частым клиническим формам этих процессов относятся капиллярный порок развития (капиллярная ангиодисплазия, или винное пятно), генерализованная эссенциальная телеангиэктазия (врожденная доброкачественная ТАЭ, эссенциальная ТАЭ), врожденная геморрагическая ТАЭ, сочетанный капиллярный и артериовенозный порок развития, синдромы Стерджа – Вебера, Гиппеля –Линдау, Клиппеля – Треноне и др.

Вторичные ТАЭ обычно представляют собой симптом хронического повреждения кожи, чаще всего обусловленный воздействием солнечного света, ветра, травматизацией, ионизирующей радиацией, а также курением, злоупотреблением алкоголем. ТАЭ встречаются и при некоторых дерматозах – розацеа, дискоидной красной волчанке, пойкилодермии Сиватта, склеродермии и др. Кроме того, вторичные ТАЭ могут появляться сами по себе у людей среднего возраста (35–50 лет) с тонкой сухой кожей вследствие воздействия факторов внешней среды (солнца, ветра) как признаки преждевременного старения кожи.

ТАЭ возникают на коже и слизистых оболочках (у взрослых людей в большинстве случаев – на щеках и крыльях носа) в виде темно-красных или пурпурно-фиолетовых пятен различной величины, с неровной или гладкой поверхностью. Они имеют неправильные очертания, иногда приобретают линейную, звездчатую (паукообразную) или точечную форму. Телеангиэктазии могут быть обусловлены расширением и удлинением существовавших ранее сосудов без признаков разрастания и неоангиогенеза.

При паукообразной ТАЭ отмечается центральная мелкая артериола и возникновение истинного артериовенозного анастомоза.

Продолжение статьи в № 10/2017 «Kрасота PROf».

 

 

Полная печатная версия:
Архив...